身份证号码

联系电话

传真

电子邮箱

通信地址

邮政编码

法人或其他组织

名称

组织机构代码

营业执照号码

联系人

联系电话

传真

联系地址

电子邮箱

所需信息情况

所需信息内容描述

所需信息的用途

所需信息的形式

承

诺

本人承诺所填信息真实有效。

                      申请人签名（盖章）：